孙大卫医生的科普号

视网膜静脉阻塞是仅次于糖尿病性视网膜病变的第二位最常见的视网膜血管病，按阻塞发生的部位可分为以下两种类型。 视网膜中央静脉阻塞的患者可处于各年龄段，多为单眼发病，视力不同程度下降，眼底表现特点为各象限的视网膜静脉迂曲扩张，视网膜内出血呈火焰状，沿视网膜静脉分布。视盘和视网膜水肿，黄斑区尤为明显，久之，多形成黄斑囊样水肿。根据临床表现和预后可分为非缺血型和缺血型。 近年玻璃体腔内注射药物治疗黄斑水肿的研究取得明显疗效，但部分患者易复发。对于缺血型静脉阻塞，应行全视网膜光凝，防治新生血管性并发症。

2012年6月，雷珠单抗（Lucentis）已经在中国正式上市，中文名叫“诺适得”。 Lucentis已经2006年就已经在美国上市，当年被评为美国的十大卫生新闻。它是一种血管内皮细胞生长因子（VEGF）片段的抗体，可以抑制多个VEGF亚型，很多临床试验证明其在治疗老年黄斑变性的治疗效果十分令人振奋。目前在世界上大多数国家已经获得批准应用于临床。 目前，用于玻璃体腔注射的药物的主要机理是：在老年黄斑变性等一些列的黄斑疾病，由于各种原因导致了眼内新生血管的生长（脉络膜和视网膜），而新生血管很脆，很容易出血、渗漏，水肿，最终导致瘢痕形成，造成失明。抗新生血管生成药物就是要阻止新生血管生长、减少渗出、减轻水肿，从而稳定或提高视力。目前在欧美发达国家，抗血管生成药物应用范围很广：（1）各种原因引起的黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等引起的黄斑水肿；)（2）各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成（包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等）；（3）视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats'病、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变）；（4）视网膜静脉阻塞；（5）新生血管性青光眼等疾病

除了近几年我们医院已经开展的光动力治疗黄斑区新生血管性疾病的新技术外，目前玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子（抗VEGF）的治疗技术不仅可以抑制新生血管，还可以较好地提高患者的视力。 这种技术的主要机理是：在老年黄斑变性等一系列的黄斑疾病，由于各种原因导致了眼内新生血管的生长（脉络膜和视网膜），而新生血管很脆，很容易出血、渗漏，水肿，最终导致瘢痕形成，造成失明。抗新生血管生成药物就是要阻止新生血管生长、减少渗出、减轻水肿，从而稳定或提高视力。 目前抗血管生成药物应用范围很广：（1）各种原因引起的黄斑水肿(包括糖尿病性黄斑水肿、白内障术后或葡萄膜炎后等各种疾病引起的黄斑水肿；)（2）各种原因导致的脉络膜新生血管膜形成（包括老年黄斑变性、高度近视黄斑变性、中渗等）；（3）视网膜新生血管（如糖尿病视网膜病变、静脉阻塞、视网膜静脉周围炎、Coats'病、脉络膜骨瘤、脉络膜血管瘤等引起的视网膜新生血管形成或微血管病变）；（4）视网膜静脉阻塞；（5）新生血管性青光眼等疾病。

在我国，白内障盲仍然是第一位的致盲原因。可喜的是，经过多年不懈的努力，我国社会公众和卫生政策的制定者已经明确地认识到白内障作为首要的致盲原因，严重影响和制约着和谐社会的发展。政府卫生行政部门、残疾人联合会以及境内外防盲机构，在消除白内障盲方面起到了非常积极有效的作用，使得白内障盲在我国的情况得到了日益改观。然而，年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration，AMD），这种西方发达国家老年人致盲的主要原因的严重眼部疾患，在我国的公众认知度如何？AMD这种疾患真得离我们真的很远吗？一、AMD是一种严重的致盲性眼病 众所周知，AMD是西方发达国家首要的致盲原因之一[1]。e WHO的研究报告表明，AMD致盲约占全球致盲的8.7%，全球约有3000万AMD患者，每年约有50万人因为AMD而致盲[2]。美国2004年报告的AMD的患病率为1.47%，约有175万AMD患者，而到2020年，推测将更会高达300万的AMD患者[3-4]。我国邹海东等作的一项调查显示，大于50岁以上的人群的AMD的患病率为15.5%。其中湿性AMD占11.9%。按照联合国的人口数据资料，我国在2005年大于50岁以上的人口数为接近3亿，按照这个比例，我国50岁以上AMD患者总数应该接近400万人，在这当中，最终导致低视力（日常生活视力 > 0.05 但 < 0.3 ）占31.3%，约为100万人以上，而由此病致盲的病人也要达到20万之多[5]。在新加坡这样的以华人为主的亚洲国家，AMD也逐渐成为主要的致盲原因。60岁以上人群患病率27%，而且很多人还没有被及时诊断[6]。可以想见，随着人口老龄化，AMD的患病率必将显著增加，患AMD的绝对人数将会逐年增加,如此看来,AMD所带来的卫生问题决不能忽视。 从经济方面看，AMD对个人和社会的负担沉重。AMD患者的直接花费包括，就诊费、检查费、治疗费（尽管其效果常常并不理想）以及其他支持服务，如视力重建、交通费用等；间接费用包括，如失去工作能力、失业、家庭服务增加方面的支出。2004年澳大利亚全年因为盲所花费的费用为98亿澳元，在英国约为49亿英镑。由于AMD是这两个国家主要的致盲原因,因此,可以推算AMD的在这两个国家的医疗支出会是多么庞大[7-8] 。在美国,2005年报告有175万AMD患者，到2020年将会有300万AMD患者，这样大的患病人群，即使在光动力疗法和抗血管生成药物出现之前,即使在美国这样的发达国家,也会是一笔巨大的医疗支出。美国10年前的统计，一个湿性AMD患者的年支出的中位数是1607美元。干性和湿性AMD患者的造成0.27%美国的总GDP的损失，约3000万美元[9]。 Bonastre等报告，在法国、德国、意大利和英国，AMD相关的支出在5000万到1亿欧元之多[10]。 从患者个体角度上看，AMD患者的病情发展很快，尤其湿性AMD，其导致患者的中心视力、色觉和对比敏感度的下降，引起严重的视物变形。这一切都将严重影响患者的视觉功能以及患者的心理健康。视力的严重损害，限制了老年患者的生活能力，降低了他们的自理或独立感。研究表明，视力低下的患者，在辨识面部和其他生活相关目标方面的困难明显增加，且视力、对比敏感度降低及有用的视野缺失，使得他们独立完成日常家务活动的能力受到严重障碍，不能识别日用品标签、不能确定物品的位置；视功能低下与老年人摔倒、臀部骨折密切相关；视功能低下也大大增加对老年人对护理的需要[11-14]。 随着AMD严重程度增加，与视力相关的生活质量调查的得分也较低，NEI的视功能调查（NEIVFQ-25）研究发现，AMD患者的生活质量（quality of life，QOL）的丧失经常是被低估的。根据AMD严重性的不同，AMD可以导致17-63%的QOL的下降，这个结果与某些系统性疾病，如癌症、心脏脑血管疾患接近[15]。在心理方面，Brody等研究了151个AMD患者，其中约三分之一患者有程度不同的忧郁症，是社区老人的2倍 [16]。在一项51位AMD患者的前瞻性研究中，Rovner等发现，33%患者患有忧郁症，患忧郁症患者视力一般更差，同时伴随与视力相关的全身生理功能的障碍。随着忧郁症状的加重，视功能障碍也随之加重。这些心理问题源自于患者不能完成那些过去能够完成的、对他们十分有价值的活动，如阅读和驾驶，不能辨认家人和朋友、失明的恐惧、高昂的医疗费用。在日常生活中对家庭和社会依赖性增加也是心理障碍产生的重要原因[17-18]。二、目前国内外公众认知度的状况 某些疾病，如心血管疾病、糖尿病、乳腺癌、白内障等的社会认知度有了一定的提升，但对于AMD的社会认知度却远远不足，新加坡的一项调查显示，只有7.3%的受访者熟悉AMD[19]。即使在美国、加拿大、澳大利亚公众对AMD的熟悉程度也只有21%-30%[20]。而在日本和香港也只有5%左右。香港的一项调查发现，只有9.2%的人听说过AMD，但92.9%和78.4%的人听说过白内障和青光眼[21]。尽管调查的方法不一定好作比较，但足可以说明在世界范围内，AMD的公众认知度仍然较低，而在亚洲地区公众对AMD的认知度较西方国家更低。 与对AMD总体认知度相关的就是对AMD的危险因素的认知情况。在过去的20年里，有大量流行病学和基础的研究报告发表，揭示了AMD的发病的危险因素，其中包括一些不可避免的危险因素，如年龄、家族史、性别、种族，但另外一些与生活方式有关的危险因素，如抽烟、饮食习惯不佳、缺乏锻炼等，则可以通过个人的调整加以避免的。然而，公众对生活方式的危险因素的认知度又如何呢？新加坡的调查表明，只有36.7%的受访者知道吸烟与AMD相关[19]。AMD国际联盟对14国家和地区，包括澳大利亚、加拿大、法国、德国、爱尔兰、意大利、日本、荷兰、南非、西班牙、瑞典、英国、美国和中国香港，共15,048 人进行了调查，平均只有32%的受访者了解吸烟与AMD相关[20]。吸烟是排在年龄和家族史之后，第三位的危险因素。吸烟者5年后晚期AMD、地图样萎缩和视网膜色素上皮异常的发生率增加，其相对危险增加度分别为2.5，3.6，1.7。吸烟者较不吸烟者发生湿性AMD的危险度在2.0以上 [22-24]。AMD国际联盟组织调查的多数国家，一半以上的受访者不知道吸烟与盲有什么联系。 AMD公众认知度的高低确实与经济社会的发展程度相关，但也与我们对AMD危害性认识不足、对AMD的发病情况研究不够以及科普宣教不够有关。在澳大利亚，调查发现，77%的受访者知道吸烟与视力损害有关，这就归功于他们自2006年以来所开展的“全国反烟草运动”，他们在烟草的包装上有可怕而惊人的图片以及文字警示显示烟草与失明的相关性[20]。三、加强AMD公众认知度的必要性 很多人可能会认为，中国目前的首要致盲原因，依然是白内障，AMD的危害性离我们还很遥远。但我们必须清醒地认识到几个问题：（1）白内障盲是可避免盲，随着我国经济的发展，可以通过成熟的白内障手术解决这个问题；（2）中国日益走向老龄化社会，老龄人口数目全球之冠，AMD的患病人数可能也是全球之冠；（3）随着中国经济社会的发展，人民群众对生活质量的要求也越来越高，因此，减少AMD这种难以避免盲的任务必然十分严峻。 AMD不能完全预防，因此，提高社会公众对AMD的早期检查和治疗的认识尤为重要。AMD国际联盟建议，55岁以上的人，应定期检查眼底。近年来，有很多基础及临床研究成果，为减少AMD致盲提供了依据和手段。业已证明，AMD与CFH, LOC387715和 HTRA1基因的突变有关[25-26]；AMD与吸烟、与高血压、高血脂、与抗氧化能力下降相关，AREDS研究表明，长期服用抗氧化剂，尤其叶黄素可以预防中期AMD向晚期AMD发展[27]；光动力疗法、抗血管生成药物眼内注射可以稳定和控制AMD的发展，改善AMD患者的视功能。即使是晚期AMD，视功能严重不可逆的受损，也可能通过助视技术，提高患者的生活质量，在这方面，西方已经有比较成熟的经验。要让社会公众和AMD患者了解目前AMD被证实的有效的治疗方法，并尽可能地使得这些最新和行之有效的治疗方法尽早在我国得到应用，并使之具有最大的覆盖和受益面，减少患者的痛苦，减少社会的负担。当然，除了接受来自西方和发达国家的研究成果之外，还要大力推动我们自己的有关AMD流行病学、有关病因的基础研究和治疗技术的研究，这样才有可能使我们的AMD患者得到更多的益处。四、如何加强公众对AMD的认知度 首先，所有的眼科工作者应该要对AMD的危害性、对AMD的病因学、发病危险因素有充分地认识，要对早期诊断技术和治疗技术进展有充分的了解。在此基础基础上，坚持“未雨绸缪”、“上医治未病”的原则，从现在开始就大张旗鼓地宣传AMD危害性、宣传AMD的危险因素，尤其要宣传那些与生活方式相关的危险因素，从而加以避免。其次，眼科医师还肩负研究的重任，要向政府和公众提供有关AMD的研究数据，揭示其危害性，这也会有利于公众认知度的提高，有利于引起公共卫生界及政府相关部门的警觉，从而制定相关的卫生政策。第三，增加AMD的公众认知度，不仅是眼科医师的任务，也是其他眼科工作者，如验光师、视光师、眼科护理人员，全科医生、社区医生和家庭医师的责任。尤其基层社区医师肩负重要责任去宣传教育老年人群，去早期筛查老年人群。早期筛查有助于AMD的早期检测和及时有效的治疗。 随着人口老龄化的到来，AMD的患病率的大幅攀升，必将对我们的医疗服务提出新的挑战，如AMD视力损害带来的老龄人群的独立生活能力问题，AMD患者的心理问题，大批AMD患者的家庭服务和医疗的经济社会成本问题。要解决这些问题，很重要的一步就是要从从现在开始，大力宣传AMD危害性、宣传AMD的基本知识以及AMD的预防和早期诊疗措施，提高整个社会对AMD的认知度！